被保险人姓名

身份证号码

社保编码

5105991008265

计划书号

Y18000400903780001

保险期限

自2018 年 4 月 23 日零时至 2019 年 4 月 22 日二十四时止

免责期

自 2018年 4 月23 日零时至 2018 年 5 月 22 日二十四时止

入院时间

出院时间

诊治医院

本年度报销次数

患病名称

被保险人

单位工会

意   见

    年  月   日

投保单位

工    会

意    见

     年  月  日

被保险人申请报销提供资料

1. 被保险人身份证复印件

2. 住院医疗互助保险计划书复印件

3. 社保统筹支付结算单复印件

4. 入院证复印件

5. 出院证复印件

6. 其他资料

                                   申请时间：     年     月     日